Chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP

1. Chẩn đoán

1.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.1. Triệu chứng lâm sàng

- Đau bụng: là triệu chứng hay gặp (95% người bệnh VTC), tùy theo nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau (thường không có tiền sử, nguyên nhân rõ ràng):

+ VTC do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng.

+ VTC do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi.

- Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các người bệnh VTC, tuy nhiên khi người bệnh nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm.

- Thăm khám lâm sàng:

+ Toàn thân: tới 40% người bệnh có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đỏ là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn mạch và chảy máu.

+ Khoảng 60% người bệnh VTC có biểu hiện sốt nhẹ, nếu người bệnh sốt cao có thể là một trong những dấu hiệu chỉ điềm của viêm đường mật hoặc viêm tụy hoại tử.

+ Bụng trướng, ấn đau.

+ Nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất.

+ Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, vàng da, mảng tím đen sau lưng, cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tụy vào khoang sau phúc mạc.

1.1.2. Cận lâm sàng

* Xét nghiệm máu:

- Xét nghiệm amylase hoặc amylase niệu: tăng > 3 lần là có giá trị chẩn đoán (Amylase máu tăng sau 3 - 6h, cao nhất sau 24h, về bình thường sau 2 - 3 ngày. Amylase niệu tăng cao trong vòng 7 - 10 ngày sau viêm tụy).

- Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrỉt tăng, các yếu tố viêm CRP (C-reactive protein) tăng vào ngày thứ 2 sau VTC.

- Sinh hoá máu: ALT, AST, bilirubin tăng trong VTC do sỏi mật.

- Rối loạn đông máu gặp ở người bệnh nặng.

* Chẩn đoán hình ảnh:

- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán VTC, mức độ viêm tụy, cũng như là loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác như VTC do sỏi mật.

- Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) có giá trị cao hơn trong chẩn đoán khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của VTC như là đánh giá bờ tụy, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy.

1.1.3. Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:

+ Đau bụng (tiêu chuẩn bắt buộc).

+ Amylase máu hoặc Amylase niệu máu tăng > 3 lần bình thường.

+ Có tổn thương VTC trên chẩn đoán hình ảnh.

1.2. Chẩn đoán mức độ

Dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng:

- Viêm tụy cấp nhẹ: là tình trạng VTC có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.

- Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng VTC có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú nặng tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy).

Một số bảng điểm phân loại Viêm tụy cấp:

1.2.1. Thang điểm Balthazar

- Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng tiên lượng dựa trên CT bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny

- Điểm CTSI (CT Severity index) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử.

+ CTSI 0-3đ: thể nhẹ

+ CTSI 4-6đ:  thể vừa

+ CTSI 7-10đ: thể nặng.

- Tiêu chuẩn vàng xác định tình trạng hoại tử và biến chứng tại chỗ của viêm, qua đó giúp tiên lượng bệnh.

1.2.2. Dựa vào áp lực ổ bụng (ALOB)

- Tăng áp lực ổ bụng chia làm 4 độ:   

+ Độ I: 12 – 15 mmHg (16 – 20 cmH20)    

+ Độ II: 16 – 20 mmHg (21 – 27 cmH20)   

+ Độ III: 21 – 25 mmHg (28 – 34 cmH20)    

+ Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH20)

- ALOB không tăng hoặc tăng độ I: VTC nhẹ

- ALOB tăng độ II trở lên: VTC nặng

1.2.3. Thang điểm Ranson

- Đánh giá:

+ Ranson < 3đ: VTC nhẹ

+ Ranson 3 – 5đ: VTC nặng

+ Ranson > 5đ: VTC rất nặng

- Nhược điểm: khó thực hiện do chứa đựng nhiều thông tin về yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng, các yếu tố đánh giá chưa đặc hiệu, đồng thời chỉ liên quan đến những giờ đầu.

1.2.4. Thang điểm BISAP

- VTC nặng có từ 3 yếu tố trở lên.

1.3. Chẩn đoán phân biệt

- Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau.

- Bệnh lý dạ dày – hành tá tràng.

- Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.

- U tụy: lâm sàng người bệnh cũng có đau, trên CT có biểu hiện u tụy.

- Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi trong ống tụy hoặc nhu mô tụy.

1.4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Do bệnh đường mật: Sỏi ống mật chủ, sỏi túi mật, giun chui ống mật chủ, ống tụy… chiếm 40 - 50%

- Do rượu: chiếm 20 - 30%

- Các nguyên nhân khác: Tăng triglycerid máu, u tuỵ, chấn thương tuỵ, bệnh lí tự miễn, bệnh lí mạch máu… chiếm 10 - 20%

- Không rõ nguyên nhân: 5 - 10%

1.5. Chẩn đoán biến chứng

* Biến chứng tại chỗ:

- Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy.

- Nang giả tụy

- Áp xe tụy, rò ống tụy vào ổ bụng.

- Tổn thương mạch máu, chảy máu.

* Biến chứng toàn thân:

- Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch.

- Xuất huyết tiêu hóa.

- ARDS.

- Đông máu rải rác lòng mạch.

Nhập viện tất cả các trường hợp khi đã có chẩn đoán xác định là viêm tụy cấp.

2. Điều trị

2.1. Điều trị chung

- Nhịn ăn: người bệnh không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm, và có nhu động ruột. Nên cho người bệnh tập ăn sớm, thường sau 24 - 48h.

- Đặt ống thông dạ dày, hút dịch, lưu ống thông cho đến khi người bệnh đỡ nôn, giảm chướng bụng.

- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sinh tồn, nhiệt độ, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu phải hội chẩn đơn vị điều trị tích cực.

- Bù dịch, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: người bệnh được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm bảo đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin…). Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng người bệnh, nếu người bệnh có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250 - 500ml/giờ. Đặt ống thông tá tràng cho thức ăn xuống ruột non cho kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

- Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có thể dùng opiat.

- Các thuốc giảm tiết acid dịch vị.

- Kiểm soát các rối loạn chuyển hoá: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của VTC, calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ, tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của VTC nên định lượng lại và điều chỉnh khi VTC ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương.

- Kháng sinh: trong trường hợp VTC nhẹ không có chỉ định dùng kháng sinh, tuy nhiên trong các ca VTC nặng đặc biệt là trường hợp VTC hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như metronidazol, cephalosporin thế hệ 3, imipenem.

- CT, MRI xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ đẻ có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây VTC cấp cứu.

2.2. Điều trị viêm tụy cấp thể nặng (tại đơn vị điều trị tích cực: ICU)

- Người bệnh có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176mmol/l) người bệnh cần được chuyển đến ICU.

- Một số dấu hiệu có thể nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển ICU: béo phì BMI > 30, vô niệu: lượng nước tiểu < 50ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.

- Tại ICU có thể hỗ trợ nhiều phương diện: Hồi sức tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, thận.

- Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng.

- Phẫu thuật: chỉ định ở người bệnh VTC hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chỉ định sớm khi VTC hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong cao.

2.3. Điều trị viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn

- Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:

+ Gram (-): carbapenem, cephalosporin + metronidazol.

+ Gram (+): vancomycin điều trị kháng sinh dài ngày 3 tuần.

- Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử + dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.

2.4. Điều trị viêm tụy cấp có ổ hoại tử vô khuẩn

- Thời điểm 2 - 3 tuần đầu.

- Các biện pháp: phẫu thuật, dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, nếu trường hợp có dò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.

2.5. Điều trị theo nguyên nhân

- Định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sĩ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát.

+ VTC do sỏi, giun ống mật chù: ERCP tiến hành sớm mở cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại.

+ Trường hợp nghi ngờ VTC do giun chui ống mật chủ cho người bệnh tẩy giun đũa sớm bằng thuốc Fugacar, Zentel…

            Phòng khám Nội soi uy tín nhất tỉnh Quảng Ninh (Báo alltop bình chọn)

            Phòng khám Nội soi tiêu hóa Bãi cháy, là phòng khám tiêu hóa ngoài giờ của Bác sĩ Chuyên khoa I Nguyễn Quảng Đại,là Chủ tịch Hội Tiêu hóa tỉnh Quảng Ninh, Trưởng khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Bãi cháy, với gần 20 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi chẩn đoán, can thiệp, điều trị các bệnh lý tiêu hóa. Phòng khám được trang bị các phương tiện máy móc hiện đại, đặc biệt hệ thống nội soi Olympus với chức năng nội soi phóng đại (ME) và nội soi giái tần hẹp NBI giúp tăng cường khả năng tầm soát phát hiện ung thư sớm.

 Tại phòng khám Nội soi Bãi cháy, Bác sĩ Đại, cùng các y bác sĩ có chuyên môn cao được lựa chọn từ Khoa Nội Tiêu hoá của Bệnh viện Bãi Cháy, sẽ thăm khám, tư vấn  và điều trị tất cả những vấn đề liên quan đến tiêu hoá của bạn: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, cắt polyp, sinh thiết làm giải phẫu bệnh, test HP, tầm soát ung thư, điều trị loét dạ dày, viêm dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), điều trị bệnh trĩ bằng thắt vòng cao su, viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích (IBS)...

·       Địa chỉ Phòng khám: Số 856 đường Hạ Long, Cái Dăm, Hạ Long, Quảng Ninh

·       Điện thoại: 0362 598 699

·       Hotline: 0869 242 599 

·       Thời gian làm việc: Thứ 2 - 6: 13h - 20h; Thứ 7, CN: Cả ngày

Hướng dẫn chi tiết chuẩn bị thuốc xổ làm sạch đại tràng trước nội soi