XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA THẤP
Xuất huyêt tiêu hoá thấp: chảy máu cấp hoặc mạn tính nguyên nhân từ đại trực tràng.
Chảy máu cấp: <3 ngày, là chảy máu đại thể, gây có thể ảnh hưởng huyết động và/ hoặc phải truyền máu. Chảy máu mạn: thời gian dài hơn, chảy máu số lượng ít hoặc ngắt quãng, có thể đại thể hoặc vi thể.
Lâm sàng:
Chảy máu đại thể: phân máu đỏ tươi hoặc máu nâu sẫm. Rất hiếm gặp phân đen (tổn thương ở manh tràng, đại tràng phải). Đôi khi phân máu có thể do XHTH trên nặng (15%). Thường không nặng bằng XHTH trên. 80 – 85% tự cầm.
Chảy máu vi thể (ẩn): thiếu máu thiếu sắt không giải thích nguyên nhân, test tìm hồng cầu ẩn trong phân (+).
Cần lưu ý khai thác tiền sử: thuốc aspirin hoặc NSAIDs, bệnh lý tim - mạch máu, tiền sử XHTH trước đó, xạ trị ung thư tiền liệt tuyến hoặc tiểu khung, mới nội soi đại tràng hoặc cắt polyp, xơ gan, IBD, bệnh lý rối loạn đông máu, bao gồm cả điều trị chống đông
Nguyên nhân XHTH thấp:
Bất thường giải phẫu: bệnh lý túi thừa hay gặp nhất (5,2 – 42%)
Bệnh lý mạch máu: loạn sản mạch, tổn thương ruột thiếu máu, tổn thương trực tràng do tia xạ, bệnh trĩ, giãn tĩnh mạch trực tràng
Viêm: Nhiễm khuẩn, Crohn, viêm loét đại trực tràng chảy máu
Do thuốc NSAIDs
Khối u
Sau can thiệp: cắt polyp, sau phẫu thuật
XỬ TRÍ
Đánh giá chung
- Để kiểm soát chảy máu, tốt nhất phân tầng bệnh nhân dựa trên mức độ mất máu.
- Để mục đích điều trị: phân loại bệnh nhân vào 1 trong 4 nhóm sau:
+ nhóm 1: 75 – 90%, đặc trưng chảy máu ít có thể tự cầm khi điều trị bảo tồn. Nên nội soi đại tràng
+ nhóm 2: bệnh nhân chảy máu ngắt quãng mạn tính. Bệnh nguyên khó xác định, thích hợp nhất để nội soi đại tràng. Chụp mạch rất hạn chế vì ít giá trị.
+ Nhóm 3: chảy máu nặng từng đợt, có thể de doạ tính mạng nhưng giữa các đợt chảy máu thì huyết động ổn định. Nên nội soi đại tràng cấp cứu nếu được.
+ Nhóm 4: chảy máu nặng tiến triển liên tục, có thể tụt huyết áp, thích hợp nhất là chụp mạch cấp cứu hoặc phẫu thuật.
Các yếu tố nguy cơ cao tiên lượng xấu
- Tình trạng huyết động không ổn định: mạch nhanh, tụt huyết áp, ngất xỉu hoặc rối loạn ý thức
- Chảy máu tiến triển
- Có bệnh lý toàn thân nặng phối hợp
- Tuổi > 60 tuổi
- Tiền sử viêm túi thừa hoặc loạn sản mạch
- Tăng creatinine máu (> 150 Micromol/ml)
- Thiếu máu (hematocrit ban đầu ≤ 35%)
Hồi sức tuần hoàn
- Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định hoặc chảy máu tiến triển phải được bù dịch bằng đường tĩnh mạch với mục tiêu đưa huyết áp và nhịp tim về mức bình thường trước khi nội soi chẩn đoán và can thiệp.
- Truyền khối hồng cầu để duy trì Hemoglobin > 70g/l. Bệnh nhân chảy máu nhiều, có bệnh toàn thân nặng (đặc biệt bệnh tim thiếu máu) hoặc chưa có khả năng can thiệp điều trị ngay được nên được duy trì hemoglobin > 90g/l.
- Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu:
Nội soi can thiệp
có thể tiến hành ở bệnh nhân có INR từ 1,5 – 2,5 trước khi hoặc đồng thời với việc sử dụng các chất làm giảm INR. Các chất này nên được sử dụng trước khi nội soi ở các bệnh nhân có INR > 2,5.
+ Truyền tiểu cầu nên cân nhắc để duy trì tiểu cầu > 50G/l ở các bệnh nhân chảy máu nặng và những người cần nội soi can thiệp.
+ Truyền tiểu cầu và plasma tươi nên cân nhắc ở bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu số lượng lớn (> 10 đơn vị khối hồng cầu trong 24 giờ hoặc ≥ 3 đơn vị trong 1 giờ).
+ Ở bệnh nhân sử dụng các thuốc chống đông, cần hội chẩn đa chuyên khoa huyết học, tim mạch, thần kinh, tiêu hoá,
+ Somatostatin: octreotide đã được báo cáo làm giảm chảy máu từ loạn sản mạch ruột và bệnh lý ruột do tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Chỉ định cho các trường hợp chảy máu nặng tiến triển.
Chỉ định nội soi tiêu hóa trên
+ Bệnh nhân phân máu có tình trạng huyết động không ổn định nên được chỉ định nội soi dạ dày để tìm nguyên nhân ở đường tiêu hoá trên trước.
+ Các bệnh nhân có nguy cơ XHTH trên: tiền sử loét dạ dày – hành tá tràng, tiền sử bệnh gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có dung thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu.
+ Bệnh nhân xét nghiệm thấy có tăng tỷ lệ ure:creatine > 30:1
- Nếu không thể nội soi dạ dày, nên đặt sonde dạ dày bơm rửa để đánh giá khả năng XHTH trên. Lưu ý: không thấy máu cũng không thể loại trừ nguyên nhân đường tiêu hoá trên.
Thời điểm nội soi đại tràng
- Ở bệnh nhân tình trạng lâm sàng có nguy cơ cao hoặc có dấu hiệu đang chảy máu, nên tiến hành làm sạch ruột nhanh ngay sau khi đã hồi sức tuần hoàn. Nội soi đại tràng cấp (trong vòng 24h) sau khi đã làm sạch đại tràng đủ giúp cải thiện chẩn đoán và can thiệp.
- Ở bệnh nhân không có nguy cơ cao hoặc không có bệnh lý toàn thân nặng hoặc những người có nguy cơ cao nhưng không có dấu hiệu đang chảy máu, nội soi đại tràng theo kế hoạch.
Chuẩn bị làm sạch đại tràng
- Khi bệnh nhân trong tình trạng huyết động ổn định, nên soi đại tràng sau khi đã chuẩn bị đại tràng sạch. Bệnh nhân được cho uống 4 – 6 lít dung dịch có polyethylene glycol cho đến khi trực tràng sạch phân và máu. Không khuyến cáo nội soi đại tràng hoặc đại tràng sigma mà không chuẩn bị.
- Có thể cân nhắc đặt sonde dạ dày để thuận tiện cho việc uống thuốc làm sạch ruột ở những bệnh nhân nguy cơ cao có chảy máu tiến tiển mà không thể uống thuốc được và có nguy cơ thấp bị trào ngược.
Nội soi đại tràng can thiệp
- Nội soi cầm máu nên được tiến hành cho các bệnh nhân có dấu hiệu hoặc nguy cơ chảy máu cao: đang chảy máu (phun máu thành tia hoặc đùn máu), lộ mạch máu không chảy hoặc có cục máu đông bám.
- Chảy máu từ túi thừa nên áp dụng cầm máu bằng clip hơn là cầm máu bằng nhiệt vì an toàn hơn, clip dễ thực hiện hơn cầm máu bằng vòng cao su, đặc biệt ở vị trí đại tràng phải.
- Chảy máu do loạn sản mạch, khuyến cáo cầm máu bằng APC
- Chảy máu sau cắt polyp, khuyến cáo cầm máu bằng clip hoặc cầm máu bằng nhiệt tiếp xúc, có hoặc không có kết hợp tiêm epinephrine.
- Tiêm epinephrine pha loãng có thể sử dụng để đạt được hiệu quả cầm máu đang chảy ban đầu và cải thiện tầm nhìn, nhưng nên kết hợp với một biện pháp cầm máu khác để đạt được hiệu quả cầm máu bền vững.
- Thắt vòng cao su áp dụng cho chảy máu do trĩ, giãn tĩnh mạch trực tràng hoặc các tổn thương chảy máu cục bộ < 2cm đường kính.
Can thiệp mạch
- Được cân nhắc ở các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nguy cơ cao và chảy máu tiến trển, những bệnh nhân đã nội soi đường tiêu hoá trên không thấy bất thường hoặc không đáp ứng hoàn toàn với hồi sức tuần hoàn
- Nếu cần phải xác định vị trí chảy máu trước khi chụp mạch, cân nhắc chụp mạch cắt lớp vi tính trước.
Phẫu thuật
- Hội chẩn ngoại nếu bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nguy cơ cao và chảy máu tiến triển.
- Chỉ định can thiệp
+ Huyết động không ổn định mặc dù hồi sức tích cực
+ Các biện pháp can thiệp khác thất bại
+ Xác định được nguyên nhân chảy máu là khối u
- Nếu có thể, cần xác định vị trí chảy máu trước khi phẫu thuật cắt đoạn để tránh bỏ sót tổn thương gây chảy máu tái phát.
Các điều trị khác tùy thuộc nguyên nhân
Sau khi can thiệp cầm máu thành công, các điều trị tiếp theo tuỳ thuộc từng nguyên nhân.
BPhòng khám Nội soi uy tín nhất tỉnh Quảng Ninh (Báo alltop bình chọn)
Phòng khám Nội soi tiêu hóa Bãi cháy, là phòng khám tiêu hóa ngoài giờ của Bác sĩ Chuyên khoa I Nguyễn Quảng Đại,là Chủ tịch Hội Tiêu hóa tỉnh Quảng Ninh, Trưởng khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Bãi cháy, với gần 20 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực nội soi chẩn đoán, can thiệp, điều trị các bệnh lý tiêu hóa. Phòng khám được trang bị các phương tiện máy móc hiện đại, đặc biệt hệ thống nội soi Olympus với chức năng nội soi phóng đại (ME) và nội soi giái tần hẹp NBI giúp tăng cường khả năng tầm soát phát hiện ung thư sớm.
Tại phòng khám Nội soi Bãi cháy, Bác sĩ Đại, cùng các y bác sĩ có chuyên môn cao được lựa chọn từ Khoa Nội Tiêu hoá của Bệnh viện Bãi Cháy, sẽ thăm khám, tư vấn và điều trị tất cả những vấn đề liên quan đến tiêu hoá của bạn: Nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, cắt polyp, sinh thiết làm giải phẫu bệnh, test HP, tầm soát ung thư, điều trị loét dạ dày, viêm dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản (GERD), điều trị bệnh trĩ bằng thắt vòng cao su, viêm đại tràng, hội chứng ruột kích thích (IBS)...
· Địa chỉ Phòng khám: Số 856 đường Hạ Long, Cái Dăm, Hạ Long, Quảng Ninh
· Điện thoại: 0362 598 699
· Hotline: 0869 242 599
· Thời gian làm việc: Thứ 2 - 6: 13h - 20h; Thứ 7, CN: Cả ngày
Hướng dẫn chi tiết chuẩn bị thuốc xổ làm sạch đại tràng trước nội soi
Hotline: 0362 598 699
